Escrito por:


Guillermo Sebastián Mazzucchelli.

Médico Especialista en Traumatología y Ortopedia.
M.P. 29454/8 – M.E. 12939
Especialista Acreditado en cirugía de Tobillo y Pie. – SAMeCiPP –
Unidad de Tobillo y Pie Clínica Universitaria Reina Fabiola.
Docente Adjunto de la Cátedra de Traumatología – Universidad Católica de Córdoba.

Las fracturas por estrés son una causa común de lesiones en los corredores. Esta lesión representa una forma de micro-fractura mecánica que se produce como resultado del exceso de tensión ejercida sobre huesos de las extremidades inferiores que soportan el peso del cuerpo. La sobrecarga resultante conduce a una acumulación de micro-daños que el cuerpo no puede sanar. Por ende, si progresa, conduce a una FRACTURA POR ESTRÉS u OCULTA.

Es la lesión más representativa de las patologías por sobre-uso, abuso y mal-uso en el deporte, pero paradójicamente el diagnóstico suele ser realizado en forma tardía. La incidencia en corredores puede ser mayor al 15%.

Historia
Las fracturas por estrés se describieron por primera vez en el personal militar en el siglo XIX. Los médicos militares describieron un fenómeno: «pie de marcha», que ocurrió en los reclutas y esencialmente consistía en dolor e hinchazón en los pies. A mediados del siglo XX, en particular en la década de 1970, las fracturas por estrés se informaron bien en la literatura, haciendo referencia a las actividades de alto impacto, en particular, correr y marchar como las causas más frecuentes informadas.

Ha habido mucho interés en comprender los mecanismos y el tratamiento de las fracturas por estrés.

IMPORTANTE: Esta entidad en los corredores es causa de entrenamientos subóptimos, pérdida de tiempo, bajo rendimiento, cancelación de objetivos, reprogramación de agendas, frustración, ausencias en el ámbito laboral, etc.

Fisiopatología
La respuesta del hueso al estrés repetitivo puede ser:

1. NORMAL,
2. ESTRÉS REACCIONAL (microfracturas),
3. FRACTURA POR ESTRÉS.

Estas últimas 2 situaciones de estrés ocurren cuando se repite en un hueso momentos de impacto sin un descanso adecuado. Esto hace que la “actividad osteoclástica” (resorción de hueso), supere a la “osteoblástica” (formación de hueso). El resultado son las microfracturas y el edema óseo (hematoma y liquido inflamatorio). Si el impacto continua porque el corredor sigue con su plan de entrenamiento, el ESTRÉS REACCIONAL puede progresar a una verdadera rotura de la cortical del hueso: FRACTURA POR ESTRÉS.

A continuación, se menciona los factores que predisponen a esta lesión:

Factores extrínsecos:
▪ Incremento abrupto de la duración, intensidad o frecuencia de la actividad.
▪ Inadecuado período de descanso entre los estímulos.
▪ No respetar una etapa de adaptación gradual a las cargas en el retorno deportivo luego de una etapa sin actividad.
▪ Cambios bruscos en la superficie de realización de la actividad (el paso a superficies más duras).
▪ Cambios en los gestos deportivos.
▪ Calzado inadecuado.
▪ Calzado viejo: de más de 6 meses o más de 800 kms.
▪ Nutrición: Vitamina D y Calcio.
▪ Cigarrillo.

Factores intrínsecos:
▪ Defectos de alineación de los miembros inferiores.
▪ Alteraciones posturales y del apoyo.
▪ Desequilibrios musculares.
▪ Patologías clínicas metabólicas.
▪ Triada femenina (alteraciones menstruales, alteraciones alimentarias y deficiencia mineral ósea).

Síntomas
La historia típica es la de un deportista con dolor insidioso relacionado con la actividad física. En etapas tempranas, los síntomas se agravan con dicha actividad, calman con el reposo y el dolor óseo es difuso. Con el progreso del cuadro, el dolor persiste luego de la actividad física y es exquisito, detectable en huesos superficiales por medio de la palpación y de la percusión con el martillo de reflejos. En el caso del tobillo y pie se aprecia edema o hinchazón en el sitio comprometido (metatarsianos, tibia, peroné, astrágalo, calcáneo, etc.).

Los diagnósticos diferenciales se hacen con patología muscular aguda y crónica, atrapamientos nerviosos, síndromes compartimentales, reacciones por estrés como la periostitis y tendinopatías, infecciones, necrosis óseas y neoplasias benignas y malignas.

Diagnóstico
La radiografía es posiblemente el estudio del cual siempre se dispone y el más económico. Es importante remarcar que gran parte de las fracturas por estrés u ocultas no se ven en las imágenes iniciales ya que se hacen evidentes luego de 3 a 4 semanas. Es por ello que ante la sospecha de dicha entidad se deberá solicitar una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) la cual muestra el sitio del edema óseo y nos confirma la lesión. Luego la Tomografía Axial Computada (TAC) podría mostrar con más detalle el trazo de fractura. En resumen: Ante un paciente con sintomatología dolorosa con sospecha clínica de fractura por estrés en miembros inferiores, con una radiografía inicial normal, debemos solicitar un método de diagnóstico de alta sensibilidad como la RMN buscando edema óseo; si éste estuviera presente, pediremos una TAC para la confirmación diagnóstica definitiva. En caso de no encontrar edema en la RMN plantear los otros diagnósticos diferenciales de este cuadro.

Tratamiento y estrategia de Prevención
La mejor forma de tratamiento para las fracturas por estrés es la prevención. El deportista debe consultar y el médico identificar factores de riesgo y errores de entrenamiento que predisponen a fracturas por estrés.

La mayoría de las fracturas por estrés son de tratamiento conservador, pero algunas, dependiendo del sitio anatómico son quirúrgicas. Los tiempos de recuperación van desde los 45 días hasta los 3 a 4 meses.

La baja densidad mineral ósea es una causa muy común de fracturas por estrés. Esta situación debe ser sospechada por el médico para investigarla.

Es muy común que los corredores quieran mantener una masa muscular corporal magra a expensas de una insuficiente ingesta nutricional.

Siempre es importante evaluar a los corredores, especialmente si su clínica y su apariencia es sugestiva de desequilibrio nutricional. Se sabe que altos niveles de calcio y los suplementos de vitamina D parecen ser protectores contra el desarrollo de fracturas por estrés. Las consultas con médicos clínicos, endocrinólogos, reumatólogos, etc., son muy importantes, así como el apoyo constante de un Nutricionista. (Abordaje multidisciplinario)

Otras intervenciones que deben considerarse en abordar la baja densidad mineral ósea incluyen dejar de fumar y perder peso.

Los malos planes de entrenamiento y el equipamiento viejo y deteriorado son factores de riesgo fácilmente modificables.

Para llevarnos a casa…
El hallazgo temprano de las fracturas por estrés es un diagnóstico de sospecha donde el interrogatorio y el examen físico son importantísimos. Un protocolo bien dirigido de estudios complementarios nos lleva a confirmar esta entidad o bien descartarla e ir en búsqueda de otros diagnósticos diferenciales. Es importante el abordaje multidisciplinario para un correcto control del corredor, su masa muscular, su densidad ósea, su nutrición, su antropometría, su calzado, etc., y así definir una estrategia de prevención de lesiones.

Bibliografía
1. Fracturas por estrés en deportistas – Algoritmo de estudios complementarios actualizado y Estadificación. Dr. Federico Torrengo, Dr. Vicente Paús, Dr. Jorge Cédola. Revista de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte.
2. Stress Fractures in Runners. Frank Mc Cormick, MD, Benedict U. Nwachukwu, BA, Matthew T. Provencher, MD. – Clin Sports Med 31 (2012) 291–306.

Guillermo Sebastian Mazzucchelli. Médico Especialista en Traumatología y Ortopedia.

M.P. 29454/8 – M.E. 12939 Especialista Acreditado en cirugía de Tobillo y Pie. – SAMeCiPP – Unidad de Tobillo y Pie Clínica Universitaria Reina Fabiola.
Docente Adjunto de la Cátedra de Traumatología – Universidad Católica de Córdoba.